リウマチの治療

関節リウマチは免疫の異常によって、滑膜(関節をかこみ潤滑液を関節に与える)に炎症がおこり、TNFα、IL-6などが過剰に産生され、その結果、軟骨・骨破壊が進む病気です。現在は薬物(生物製剤)でこれらをほぼ完全に抑える事が出来ます。

2002年まで使われてきた主な薬物

金製剤(シオゾール、リドーラ)、リマチル、メタルカプターゼ、アザルフィジン(サラゾピリン)、ブレディニン、アザニン(イムラン)(*)、エンドキサン(*)、ネオーラル(*)、メトトレキサート(リウマトレックス)

(*保険適用なし)

これらの薬物で早く治療にかかれば70%~80%の患者さんはコントロール可能です。コストもあまりかかりません。関節の変形も安静を中心とした正しいリハビリで最小限に抑える事が出来ます。これらが効果せず、骨の破壊が進みだすと生物製剤の登場となります。

関節リウマチを治すことを目標に治療する時代

リウマチ治療は我国においても現在、革命的ともいえる変革の時を迎えています。従来の薬が隅に追いやられて、メトトレキサート、レフルノミド、 生物製剤が中心に躍り出てきました。しかし、関節リウマチではすべての患者が高価な新薬を使う必要はありません。 大部分の人はメトトレキサートを含む従前の治療で大きな効果が得られます。生物製剤を使う人はリウマチ患者全体の約3割と想定しています。

21世紀の薬物療法の主役

一般名 内容 商品名 開発 発売予定
メソトレキセート 免疫抑制剤 リウマトレックス
メトレートなど
アメリカ 承認済み
レフルノミド 免疫抑制剤 アラバ アメリカ
タクロリムス 免疫抑制剤 プログラフ 日本
インフリキシマブ 抗TNFα抗体 レミケード アメリカ
エタネルセプト 可溶性TNF受容体 エンブレル アメリカ
トシリズマプ 抗IL-6受容体抗体 アクテムラ 日本
アダリムマプ 抗TNFα抗体 ヒュミラ ドイツ
アバタセプト CTLA4Ig オレンシア アメリカ
ゴリムマブ 抗TNFα抗体 シンポニー
セルトリズマブ PEG化TNFα阻害剤 シムジア
トファシチニブ JAK阻害剤 ゼルヤンツ
デノスマブ 抗RANKL抗体 プラリア アメリカ
フォスタマチニブ Syk阻害剤 治験中
バリシチニブ JAK阻害剤 治験中
シルクマブ 抗IL-6抗体 治験中

現在の関節リウマチの治療の動向・・・。関節リウマチは治るか?

1970年代から1980年代にかけて行われてきた治療は、痛み、腫れのコントロールに終始し、 結果的には骨の破壊、関節の機能障害、変形へと進んでいきました。1990年代メトトレキサートが 治療の中心に躍り出て、治療成績は従前の金塩、ブシラミン、サラゾピリン時代より格段に改善しました。 しかし、3年過ぎれば骨破壊、5年過ぎれば機能障害を避けては通れませんでした。 これらを根底から変えた薬剤が生物学的製剤と言われるものです。これらの特徴は骨、軟骨の破壊を防止し、 時には再生を促し、その結果、機能障害に陥ることを防止し、変形を抑えることも可能になりました。 すなわちリウマチは治る病気になったといっても良いでしょう。

ただし、それにはいくつかの条件があります。 それは、骨破壊を未然に防止するためには破壊に至る前、即ち発症早期(通常3-6ヶ月以内)に治療にかかる必要があります。 また、リハビリに対する正しい認識が必要です。リウマチのリハビリの基本はリハビリを積極的にやらないことです。即ち関節を安静に保つことが大切です。 しかし、それでは関節が固まりますので、関節を固めないための関節体操(別所に記述)を行わなければなりません。 今日も関節が曲がった、きちんと伸びたことを確認して下さい。それと、関節局所を暖め過ぎではいけません。 衣類による保温程度がいいでしょう。腫れて熱があれば氷で冷やしてください。以上に配慮し、適切な薬物療法を行えば一部の合併症を有する例をのぞいて通常の人と変わらない生活が多くの患者さんで可能になります。

生物学的製剤にはいくつかの問題点があります。それは副作用の問題です。 いいお薬は両刃の剣です。効果が優れている反面副作用もきついものがあります。その第一は、生物学的製剤は強力な免疫抑制作用を持つことです。 それ故、強力な治療効果があるのですが、同時に感染症などに対しても抵抗力が弱くなります。 また、通常は病原性を持たない細菌、カビなどによる日和見感染も起こります。結核の再発、発症も問題となっています。 これらに対しては、通常の風邪の予防と同じ考えで対応しますが、万一のことを考え予防投薬で発症を抑えることも可能です。 肺に感染を起こしたときは、速やかに連絡をしていただいて適切な治療をすれば問題はありません。 問題が起こるのは、発症しても風邪だろうという軽い考えで放置しておくことです。 おかしいと思えば必ず近医で胸のレントゲンを撮るか、主治医に連絡してください。

いまひとつの弱点は高価なことです。 製品になるまでのコストは想像を超える額であり、コストは当分下がらないでしょう。しかし、元気で通常の人と同じ様に働くことで、月3~4万の余分のコストは捻出できるという考え方もあります。

関節リウマチには夢のような新薬が出てきました。次も控えています。これらをうまく使うためには、専門医の下でリウマチを早く、正しく診断して、早く治療に入る。副作用のことをよく知り迅速に対応することです。 それでは、この生物学的製剤はリウマチ患者さん全員が対象となるかといえば答えはノーです。現時点でアメリカではリウマチ患者さんの35%に生物製剤が使われていると言われていますが、 高額の民間保険に入れた患者さんの中での数値だと考えれば、全体での率はこれより低くなるはずです。 早期発見、早期治療で安価なメソトレキセートを含む従来薬でも十分コントロール可能な患者さんはたくさん居られます。関節リウマチは大きく分けて、どんどん進行するタイプと進行が極めて遅いか限局するタイプがあります。 後者は従来薬での早期治療に十分反応します。

わが国では、最終的には約30%の患者さんに使われる可能性がありますが、現在の薬剤費の高さからは20%以下となると考えられます。生物学的製剤に加えて、最近出た免疫抑制剤にもすばらしいものがあります。 移植に使われているプログラフ(FK-506)は副作用も少なく優れた効果を発揮しています。 一頃、問題になったアラバも胆道系障害、肝障害、肺障害などに注意すれば、安定した効果が期待できます。 また、さらに現在では、炎症を起こす物質(サイトカイン)が細胞に働くときに必要なシグナル伝達を阻害するゼルヤンツ(JAK阻害剤)が承認され内服薬ながら生物学的製剤に勝るとも劣らない治療効果があります。ただ、この薬剤は感染症の問題が取り上げられ、ヨーロッパでは承認されないという状態になっています。また、薬剤費が生物学的製剤と同等の価格となったため限定された症例への使用となりそうです。問題点を熟知した経験のある施設での使用であれば、有効な治療薬であることは疑いありません。 リウマチ患者さんの将来は大変に明るいものとなりつつあります。

今後問題となるいくつかの点を挙げておきます。

  1. メトトレキサート無効の70歳以上の活動性の高い高齢患者
  2. 間質性肺炎、蓄膿など慢性感染症を有する患者
  3. 肝障害、胆道系障害を有する患者

これらにどう対応するかが大きな問題となってくるでしょう。治療のゴールを骨破壊完全防止に置くのは理想ですが、現実の医療は臨床的寛解、即ちより高いQOLを求めることで診療に幅も出来、患者さんの満足度も高まると考え、当院は日常診療を行っています。